SOP: o que o exame enxerga antes do ultrassom

O caminho até o diagnóstico costuma começar por uma imagem. A mulher procura atendimento porque o ciclo menstrual ficou irregular, porque a acne não responde ao tratamento de pele ou porque apareceram pelos onde antes não havia. Um ultrassom é solicitado, o laudo descreve ovários com múltiplos folículos pequenos, e o nome da síndrome entra na conversa por ali. Daí em diante o cuidado tende a se organizar em torno do que está visível, a pele e a menstruação, como se a síndrome dos ovários policísticos fosse um problema de ovário e de aparência.

Acontece que a parte do quadro que mais pesa no futuro daquela mulher raramente aparece no ultrassom. Ela aparece nos exames bioquímicos, e costuma estar lá antes. A resistência à insulina, o mecanismo em que as células respondem menos ao hormônio e o pâncreas precisa fabricar mais insulina para manter a glicose em níveis normais, é o eixo em torno do qual o restante se organiza. Cuidar apenas do excesso de androgênio, que é a parte que se vê no espelho, deixa intacto o que sustenta o ciclo por baixo. É o raciocínio descrito em resistência à insulina antes da glicemia subir, aplicado à condição em que ele se apresenta de forma mais completa.

O que o critério de Rotterdam realmente exige

O diagnóstico não depende do ultrassom, e essa é a primeira surpresa para quem foi diagnosticada por ele. O critério de Rotterdam, o mais usado, pede dois de três achados, o hiperandrogenismo (excesso de hormônios androgênicos, no exame clínico ou no laboratório), a oligo-ovulação ou anovulação (a ovulação que falha ou não acontece, o que se traduz em ciclos irregulares ou ausentes) e os ovários policísticos na imagem (Siddiqui e cols., 2022). Dois de três significa que hiperandrogenismo com ciclo irregular fecha o critério sem nenhuma imagem, e que ovários com muitos folículos, isoladamente, não fecham coisa alguma.

Essa aritmética tem duas consequências práticas. Um ultrassom alterado em uma mulher com ciclos regulares e sem sinais de hiperandrogenismo não autoriza o diagnóstico, porque folículos numerosos aparecem também em ovários saudáveis, sobretudo em mulheres jovens. E um ultrassom normal não afasta a síndrome, de modo que a paciente que ouve que os seus ovários estão bons pode sair com a impressão errada de que o assunto está encerrado. O critério também só se fecha depois de afastadas outras causas do mesmo quadro, entre elas as alterações da tireoide, a elevação de prolactina e as formas não clássicas de hiperplasia adrenal congênita. Quem faz essa leitura é o médico, e não o laudo isolado.

O que a paciente vê e o que está abaixo da linha d’água

A imagem mais útil para entender a síndrome é a de um iceberg. Acima da linha d’água fica o que a mulher percebe e a leva ao consultório, a acne persistente, o hirsutismo (aumento de pelos em áreas de padrão masculino), a alopecia androgenética (a queda de cabelo no topo da cabeça, com padrão hormonal), a irregularidade menstrual e a dificuldade de engravidar. É a parte que incomoda todo dia, e costuma dominar a consulta.

Abaixo da linha d’água fica o que o médico precisa procurar, mesmo quando a paciente não reclama disso. Ali estão a resistência à insulina, a intolerância à glicose, a doença hepática gordurosa (o acúmulo de gordura no fígado), o diabetes tipo 2, as alterações do perfil de gorduras no sangue, o aumento do risco cardiovascular, os quadros de ansiedade e depressão e o espessamento do endométrio. Nada disso aparece no espelho nem no ultrassom dos ovários. Tudo aparece, em algum grau, em exames bioquímicos.

O ciclo que se retroalimenta em todas as direções

O que amarra as duas metades do iceberg é um circuito, e nele nenhuma seta aponta em um sentido só. A resistência à insulina leva à hiperinsulinemia compensatória (o excesso de insulina que o pâncreas produz para vencer a resistência), essa insulina aumenta a produção de androgênios, o hiperandrogenismo alimenta a inflamação crônica de baixo grau, a inflamação se associa ao desequilíbrio da microbiota intestinal, e esse desequilíbrio piora a resistência à insulina, de volta ao ponto de partida.

O trecho que vai da insulina ao androgênio é o mais concreto. A insulina em excesso age em pelo menos três lugares ao mesmo tempo, estimula a hipófise a liberar mais LH, que atua nas células da teca do ovário produzindo androgênio, age diretamente nos receptores de insulina dessas mesmas células e ainda estimula a suprarrenal. Em paralelo, ela reduz a SHBG, a proteína que transporta os hormônios sexuais no sangue e os mantém indisponíveis, e com menos transportador sobra mais testosterona livre, que é a fração biologicamente ativa. Por isso uma paciente pode ter testosterona total dentro da faixa e ainda assim apresentar sinais claros de hiperandrogenismo.

A revisão de Siddiqui e cols. descreve o mesmo circuito percorrido no sentido inverso, e é por isso que ele é bidirecional. O hiperandrogenismo contribui para a resistência à insulina e para a hiperglicemia, que aumentam a produção de espécies reativas de oxigênio e o estresse oxidativo, favorecem a adiposidade abdominal e, por essa via, elevam de novo a inflamação, a resistência à insulina e o próprio excesso de androgênio (Siddiqui e cols., 2022). O circuito não tem começo, tem pontos de entrada, e é isso que explica por que uma abordagem dirigida a um único vértice tende a produzir resultado parcial.

A inflamação de baixo grau e o intestino fecham a volta

A inflamação crônica de baixo grau faz parte do quadro, e não é um acompanhante ocasional dele (Siddiqui e cols., 2022). É o tipo de processo que não produz dor nem febre, permanece ativo por anos e só aparece quando se procura por ele, o mesmo mecanismo descrito em inflamação crônica. A gordura abdominal em excesso libera mediadores que reduzem a resposta dos tecidos à insulina, e o próprio excesso de insulina sustenta esse estado.

O intestino entra na conta pela mesma mão dupla. O desequilíbrio da microbiota, tema tratado em disbiose intestinal, acompanha a resistência à insulina, e a relação já foi demonstrada nas duas direções. O intestino é uma das voltas do mesmo circuito, e não um capítulo à parte.

O que os exames bioquímicos enxergam antes do ultrassom

Se o circuito é metabólico, os sinais mais precoces são bioquímicos. A dupla de glicemia e insulina de jejum, com os índices calculados a partir delas, é o primeiro plano, e o que vale para a resistência à insulina em geral vale aqui com mais força, a glicemia é um marcador tardio, porque só se altera quando a compensação do pâncreas começa a falhar. A insulina informa mais cedo do que a glicose, e um resultado dentro da faixa de referência não encerra a investigação, ponto discutido em valor de referência não é valor ótimo.

Do lado hormonal, a SHBG baixa costuma ser um dos sinais mais consistentes, porque reflete ao mesmo tempo o excesso de insulina e o aumento da fração livre de testosterona. A relação entre LH e FSH desproporcional, com o LH acima do FSH, é outro achado clássico. Somam-se a esses o perfil de gorduras no sangue, os marcadores de função hepática e os de inflamação. Nenhum deles isolado define coisa alguma. O que produz sentido é o conjunto, lido junto com a história menstrual e o exame clínico, e essa leitura é do médico.

Existe ainda uma camada mais fina, a leitura metabolômica. Ela descreve a sobrecarga metabólica pelo lado dos metabólitos, e ajuda a entender por qual via ela está acontecendo. Um detalhe muda a forma de investigar, a resistência à insulina não é exclusiva de quem tem sobrepeso. Uma proporção alta de mulheres magras com a síndrome também a apresenta, e a balança normal não é motivo para deixar a avaliação metabólica de fora.

A etiologia continua não esclarecida, e isso muda a leitura

Os autores da revisão são explícitos quanto ao limite do que se sabe. A causa da síndrome permanece não esclarecida, com fatores genéticos e ambientais envolvidos e a interação entre eles ainda em investigação (Siddiqui e cols., 2022). O que existe é um circuito bem descrito, com mecanismos coerentes entre si, sem um ponto de partida único identificado. Isso muda a pergunta da consulta, que deixa de ser qual é a causa e passa a ser onde o circuito está mais sobrecarregado.

Os números de frequência carregam a mesma incerteza. A revisão fala em 6 a 20% das mulheres em idade reprodutiva, com sintomas que podem começar já na puberdade, e levantamentos com critérios mais amplos chegam a estimativas maiores. Essa variação vem do critério adotado e da população estudada. Outras duas estimativas circulam com frequência e pedem a mesma ressalva, a de que cerca de metade das mulheres com a síndrome não sabe que a tem, e a de que uma parcela expressiva delas desenvolve diabetes tipo 2 antes dos quarenta anos. São ordens de grandeza, não valores fechados.

Por que a insulina entra no tratamento de uma síndrome do ovário

O que a leitura metabólica acrescenta à síndrome dos ovários policísticos não é um exame novo, é uma mudança de foco. O hiperandrogenismo é o vértice visível, e melhorar a acne, o excesso de pelos e a regularidade do ciclo tem valor real para quem convive com essas queixas. O problema é que, quando o cuidado se limita a esse vértice, os outros continuam girando, e são eles que respondem pela intolerância à glicose, pela gordura no fígado e pelo risco cardiovascular que se acumula ao longo de décadas.

Essa conta segue depois que a fase reprodutiva termina, porque o componente metabólico não desaparece com a queda dos hormônios ovarianos, tema que se cruza com menopausa e perimenopausa. Enxergar a síndrome como um circuito, e não como um diagnóstico de imagem, é o que permite ao médico decidir por onde começar e o que acompanhar ao longo do tempo. O ultrassom mostra um dos três critérios. Os exames bioquímicos mostram o mecanismo, e mostram antes.

Revisão descreve o circuito que liga hiperandrogenismo, resistência à insulina, estresse oxidativo e inflamação, e registra que a causa da síndrome ainda não está esclarecida.