D-arabinitol: o marcador de fungo no exame de urina

A suspeita de supercrescimento de Candida está entre as que mais tempo passam sem confirmação e sem descarte. Ela costuma nascer fora do consultório, depois de episódios de candidíase que voltam, de um inchaço que não cede e de uma busca que termina sempre no mesmo lugar, em uma lista de alimentos proibidos e em um protocolo de algumas semanas. Os exames que a pessoa leva à consulta costumam voltar dentro da faixa impressa, porque hemograma, cultura e sorologia foram desenhados para responder a outras perguntas. Entre a dieta encontrada na internet e o resultado descrito como normal falta uma medida, e existe um metabólito urinário que ocupa esse espaço.

O D-arabinitol é esse metabólito. Ele é dosado no perfil de ácidos orgânicos da urina, ao lado dos demais marcadores microbianos, e a proposta dele não é encontrar o fungo. É medir o que o fungo produz enquanto está trabalhando. A distância entre essas duas perguntas é a mesma que separa o mapeamento das espécies da leitura funcional descrita no texto sobre disbiose intestinal, e é ela que define o que o resultado consegue informar.

O que o D-arabinitol é, e por que se mede o que o fungo produz

O D-arabinitol é um álcool de açúcar de cinco carbonos, um poliol, e é metabólito da maioria das espécies patogênicas de Candida, demonstrado tanto em cultura de laboratório quanto em pessoas (Christensson e cols., 1999). A levedura tem no carboidrato o substrato preferido, e parte desse consumo é devolvida ao organismo na forma desse poliol, que circula, é filtrado pelo rim e aparece na urina. A dosagem é feita por cromatografia gasosa ou por método enzimático, técnicas capazes de separar esse composto dos outros polióis presentes na mesma amostra.

Medir o produto em vez do produtor tem uma razão prática. Encontrar Candida em uma amostra não informa quanto dela está metabolizando naquele intestino, porque a levedura faz parte da microbiota de pessoas sem queixa alguma. O metabólito, ao contrário, só se acumula se houver consumo em andamento. Ele descreve atividade, e não moradia, o que responde a uma suspeita que a simples identificação do micro-organismo deixa em aberto. A diferença entre contar quem habita o intestino e medir o que está sendo fabricado ali está desenvolvida em metabolômica ou exame de microbioma.

A forma D e a forma L, e por que o laudo trabalha com a razão

O arabinitol existe em duas formas, chamadas D e L, com os mesmos átomos montados em espelho uma da outra. As duas estão normalmente presentes nos fluidos do corpo humano (Christensson e cols., 1999), e essa é a primeira armadilha na leitura do resultado. A forma L é fabricada pelo próprio metabolismo humano. A forma D é a que vem do micro-organismo. Um valor absoluto de D-arabinitol, sozinho, não separa uma origem da outra.

A segunda armadilha é do rim. As duas formas se elevam quando a função renal está prejudicada, porque a eliminação delas depende da filtração. Um valor alto isolado pode estar descrevendo um rim que filtra menos, e não uma levedura que produz mais.

A razão entre as duas formas resolve os dois problemas de uma vez. Quando a filtração é o que está prejudicado, as duas se acumulam juntas e a proporção entre elas se mantém. Quando o que aumenta é a produção microbiana, apenas a forma D sobe, e a razão se desloca. É por isso que a literatura trabalha com a razão D sobre L, e não com o valor isolado, e é ela que sustenta a afirmação de que o excedente veio de fora do metabolismo humano. O mesmo raciocínio vale para o D-lactato, o isômero de origem bacteriana de uma molécula que o corpo também fabrica.

O que faz esse metabólito subir

O cenário mais direto é o supercrescimento de Candida no trato gastrointestinal, com carboidrato disponível como substrato. Quanto mais matéria-prima fermentável chega ao ambiente onde a levedura está instalada, maior tende a ser a produção de metabólitos. No laudo o D-arabinitol não aparece sozinho. O tartarato e o citramalato, também produtos de levedura, costumam ser lidos na mesma seção, o que dá mais de um ponto de apoio antes de qualquer conclusão sobre a fração fúngica da microbiota.

A candidíase de repetição é o segundo cenário em que o marcador aparece elevado, e ele interessa ali porque o quadro genital costuma ser tratado como um evento local, isolado do que esteja acontecendo no intestino. O terceiro cenário é o de pacientes imunossuprimidos com candidíase invasiva, hospitalar e grave, e é o que tem a literatura mais consistente. Em crianças com transtorno do espectro autista, valores muito acima do limite de normalidade foram descritos em parte da amostra dos estudos, achado que aparece no texto sobre metabolômica no autismo e que não sustenta, em direção nenhuma, a ideia de que tratar fungo trate o transtorno.

O que a revisão da literatura estabeleceu

A revisão que consolidou o marcador descreve achados que se sustentam entre si (Christensson e cols., 1999). O D-arabinitol é metabólito da maioria das espécies patogênicas de Candida, se mede por métodos analíticos disponíveis em laboratório, e é a razão entre as formas D e L que dá sentido ao resultado.

Em estudos clínicos prospectivos, a razão elevada apareceu em pacientes imunossuprimidos com candidíase invasiva. Dois pontos desses estudos explicam por que o marcador continuou sendo investigado depois de décadas. O resultado positivo apareceu de dias a semanas antes de a hemocultura ficar positiva, o que coloca o metabólito na frente do exame que confirma o diagnóstico, e a normalização do marcador acompanhou a resposta ao tratamento, o que sugere que ele descreve um processo em curso e não uma cicatriz do que já passou.

Os próprios autores registram o limite disso. Poucos estudos prospectivos com método analítico adequado haviam sido realizados até ali, e era necessária mais investigação para estabelecer o método na rotina.

Do paciente internado ao painel de rotina

A população em que o D-arabinitol foi mais estudado é a de pessoas internadas, imunossuprimidas e com infecção disseminada. Quem chega a um perfil de ácidos orgânicos por causa de inchaço ou de candidíase que retorna está em outra situação clínica, e transportar a conclusão de um contexto para o outro é o erro mais fácil de cometer com esse marcador. Um valor elevado em painel ambulatorial descreve atividade metabólica de levedura acima do que o laboratório mede como média. Ele não afirma infecção invasiva, não localiza o fungo e não nomeia a espécie.

O que ele faz é transformar uma suspeita em um dado que pode ser acompanhado, porque reflete produção em andamento e se move junto com o quadro. A interpretação, o peso que ele tem naquele caso e a decisão sobre o que investigar em seguida pertencem ao médico que acompanha a pessoa, com o restante do painel de metabolômica e a história clínica inteira na frente.

Por que a candidíase de repetição volta

A pergunta que sobra depois de vários tratamentos bem conduzidos é por que o quadro retorna, e a resposta descrita na literatura de microbiota tem nome. Os micro-organismos que habitam o intestino não vivem soltos na luz do órgão. Eles constroem biofilme, uma película aderida à mucosa que funciona como abrigo. Dentro dela, o micro-organismo fica fora do alcance de dois mecanismos de defesa, a motilidade do trato gastrointestinal, que arrasta o que está solto, e a imunoglobulina A secretora, que é o anticorpo produzido pela mucosa. O que se instala dentro do biofilme tende a cronificar.

Colônias diferentes convivem no mesmo biofilme, e é isso que muda a leitura do laudo. Bactéria e fungo dividem a mesma estrutura, se protegem juntos e se beneficiam do trabalho um do outro. Uma abordagem dirigida apenas à levedura deixa a estrutura de pé e deixa junto a companhia bacteriana que a sustenta, e o quadro reaparece semanas depois com a sensação de que nada foi feito. É por isso que a avaliação descrita não para no marcador fúngico. Ela procura, no mesmo movimento, se existe disbiose bacteriana associada e se existe Helicobacter pylori, porque essas populações se organizam em conjunto e não se resolvem uma de cada vez.

Esse mesmo ambiente é o que se avalia quando o assunto é a integridade da barreira intestinal, tema do texto sobre intestino permeável. Biofilme instalado e barreira comprometida costumam aparecer juntos, e ler um sem olhar o outro explica pela metade.

O que muda na investigação quando esse marcador entra

O ganho concreto de dosar o D-arabinitol é sair da suspeita que se repete e não se resolve. Quem convive há anos com a hipótese de Candida passa a ter uma medida que pode subir, cair e ser comparada consigo mesma ao longo do tempo. A pergunta deixa de ser se o fungo está presente, porque ele habita a microbiota humana, e passa a ser quanto ele está produzindo e em que companhia.

Os limites são igualmente concretos. O exame não identifica a espécie, não diz em que trecho do intestino a levedura está mais ativa, não distingue sozinho supercrescimento de infecção e não fecha diagnóstico por conta própria. A função renal interfere no resultado, o valor sem a razão entre as formas D e L informa pouco, e o cenário com literatura mais sólida continua sendo o hospitalar. Cada um desses limites é uma razão para o laudo ser lido em conjunto, e não linha por linha.

O que o D-arabinitol oferece é o que faltava na conversa sobre Candida, um dado que a suspeita sozinha não dá. Ele dá nome bioquímico a uma suspeita antiga e devolve a discussão ao terreno onde ela pode ser resolvida, o da avaliação clínica com o exame na mesa, feita pelo médico que acompanha o caso.