Índice TyG: resistência à insulina em dois exames que você já fez

Quase todo adulto que fez exames de rotina nos últimos anos tem, no aplicativo do laboratório ou em alguma pasta de papel, um laudo com triglicerídeos e glicose de jejum. São dois exames baratos, pedidos por praticamente qualquer médico, e conferidos um de cada vez, cada um comparado com a faixa impressa ao lado dele e arquivado assim que cabe ali dentro. O índice TyG nasce de uma pergunta diferente, a de o que esses dois números dizem quando são lidos em conjunto, e a resposta que ele tenta dar é sobre a insulina, um hormônio que não aparece em nenhuma das duas linhas do laudo.

O interesse por esse tipo de índice vem de um problema concreto do consultório. A resistência à insulina se instala de forma silenciosa e avança por anos sem alterar a glicemia de jejum, porque o pâncreas passa a fabricar mais insulina para manter a glicose dentro da faixa, e enquanto essa compensação dá conta o resultado impresso não denuncia nada. A lógica dessa fase silenciosa e dos marcadores que a denunciam está detalhada no artigo sobre resistência à insulina. O que este texto acrescenta é uma alternativa mais modesta e mais imediata, que não depende de painel algum, apenas de dois resultados que a pessoa já tem em mãos.

Por que a insulina de jejum sozinha não fecha a pergunta

O caminho mais direto para investigar a resistência à insulina seria dosar a própria insulina, e ele é usado. A dificuldade aparece na hora de interpretar o resultado, porque não existe um ponto de corte de hiperinsulinemia adotado oficialmente por entidade médica ou de nutrição. Cada laboratório imprime a sua faixa de referência, essas faixas variam bastante entre serviços, e um mesmo resultado pode receber a seta de alteração em um laudo e passar sem marcação em outro. A faixa impressa descreve como um grupo de pessoas se distribuiu naquele exame, questão que o artigo sobre valor de referência e valor ótimo desenvolve, e descrever um grupo não é o mesmo que definir a partir de qual ponto a insulina alta começa a cobrar seu preço.

Some-se a isso que uma única coleta capta um instante, e que duas dosagens da mesma pessoa em semanas diferentes podem sair distantes uma da outra. É esse vazio, entre um exame que oscila e uma referência sobre a qual não existe consenso, que abre espaço para índices calculados a partir de outros marcadores, e o índice TyG é o mais simples deles, porque não usa a insulina em lugar nenhum da conta.

O que o índice TyG faz com dois números que já estão no papel

A proposta é aritmética e o material é banal. Em vez de medir a insulina, o índice combina os triglicerídeos e a glicose de jejum por meio de uma fórmula logarítmica, transformando dois valores independentes em um único número que se pretende mais informativo do que cada um deles isolado. A combinação não é uma média nem uma divisão entre os dois, e a conta não se faz de cabeça, ainda que seja trivial para quem tem a fórmula em mãos.

O raciocínio por trás dessa escolha é fisiológico. A glicose de jejum carrega o lado glicêmico do problema mesmo quando ainda está dentro da faixa, porque a variação dela dentro do normal já reflete parte do esforço que o pâncreas está fazendo para manter aquele valor. Os triglicerídeos carregam o lado lipídico do mesmo desequilíbrio, já que o excesso crônico de insulina estimula a produção de gordura no fígado e a exportação dela para o sangue. Quando os dois valores sobem juntos, ainda que discretamente e ainda que cada um permaneça dentro da referência impressa, a leitura combinada tende a expor uma sobrecarga que nenhuma das duas linhas do laudo, olhada isoladamente, denuncia.

Existe também uma vantagem prática que costuma passar despercebida. Como o índice usa exames de rotina, ele pode ser calculado sobre coletas antigas, desde que os dois valores venham da mesma amostra e com o jejum respeitado. Isso permite comparar o mesmo indicador em momentos diferentes da vida da pessoa, com material que já foi coletado e pago, sem pedir nada de novo.

A contrapartida dessa facilidade é que o índice herda a fragilidade dos exames que o alimentam. Os triglicerídeos respondem ao que foi comido nas horas anteriores e ao álcool ingerido nos dias que antecedem a coleta, e a glicose de jejum depende de o jejum ter sido de fato cumprido. Um índice TyG calculado sobre uma coleta mal padronizada descreve a véspera da pessoa, e não o metabolismo dela.

O que os dois estudos mostram, e eles não chegaram à mesma conclusão

A validação de um índice como esse é feita contra o clamp, um procedimento de pesquisa em que insulina e glicose são infundidas por via venosa sob controle rigoroso, para medir diretamente quanta glicose o organismo consegue captar. O clamp é o método de referência para avaliar sensibilidade à insulina e é inviável fora da pesquisa, o que faz dele o juiz natural de qualquer fórmula que se proponha a aproximá-lo. Dois trabalhos fizeram esse teste com o índice TyG e chegaram a leituras diferentes, e a divergência entre eles é parte do que se sabe hoje sobre o marcador.

O primeiro é brasileiro. Comparando o índice com o HOMA, o método clássico que usa a insulina na fórmula, os autores encontraram desempenho superior do índice calculado a partir dos triglicerídeos e da glicose naquela população. O número se correlacionou com medidas de adiposidade e com marcadores metabólicos e de aterosclerose ligados à resistência à insulina, com grau moderado de concordância com o clamp, e o trabalho o descreve como ferramenta acessível para a prática clínica (Vasques e cols., 2011).

O segundo foi conduzido com 163 mulheres na pós-menopausa, todas sem diabetes, também submetidas ao clamp, no caso o hiperinsulinêmico euglicêmico. Ali o índice TyG se correlacionou com o padrão de referência, porém de forma apenas modesta, e os índices que incluem a insulina na fórmula saíram mais precisos que ele. A conclusão dos autores é reservada e literal, o índice precisa ser testado e validado em mais populações antes de um uso clínico em larga escala (Bastard e cols., 2012).

Os dois achados não se anulam, e nenhum deles pode ser apresentado sozinho como a posição consolidada da área. Eles descrevem populações distintas, uma amostra brasileira de composição mista e um grupo específico de mulheres depois da menopausa, e é plausível que o desempenho de uma fórmula ancorada em lipídios varie justamente com o perfil hormonal e com a distribuição de gordura de quem está sendo medido. O que sobra desse confronto é uma leitura intermediária, a de que o índice é barato, sai de exame que a pessoa já fez e funciona como sinal de alerta, sem ocupar o lugar do método de referência. Ele levanta a suspeita de resistência à insulina, e não a mede.

O que o índice não faz

A primeira coisa que ele não é, é diagnóstico. Um número calculado a partir de dois exames aponta uma direção de investigação, e a decisão sobre o que aquilo significa naquela pessoa depende da história clínica, do exame físico e dos demais resultados, e cabe ao médico que acompanha o caso. A mesma cautela vale para outros marcadores que sinalizam sobrecarga metabólica sem fechar nada sozinhos, como o ácido úrico alto.

A segunda é que ele não deve virar alvo. Transformar um índice de suspeita em número a ser perseguido inverte a função dele, porque o que interessa clinicamente é o processo por trás dos dois exames, e não a casa decimal que a fórmula devolve. Um resultado que se desloca de um ano para o outro pede que se pergunte o que mudou na alimentação, no peso, no sono e na atividade física daquela pessoa, e essa pergunta é conduzida em consulta.

A terceira é que o índice TyG não enxerga o que o exame físico enxerga. Ele depende de dois valores de laboratório, e existem sinais de resistência à insulina que aparecem no corpo antes de qualquer laudo apontar alguma coisa.

O que o exame clínico mostra antes de qualquer conta

Circunferência abdominal aumentada e acantose nigricans, o escurecimento aveludado da pele nas dobras do pescoço, das axilas e da região dos cotovelos, são achados que o médico procura no exame físico e que, quando estão presentes, indicam resistência à insulina mesmo que a insulina dosada no laudo tenha voltado baixa. Nesse cenário o índice não acrescenta o diagnóstico, ele acrescenta uma medida objetiva para acompanhar ao longo do tempo aquilo que o exame físico já mostrou.

A relação também corre no sentido inverso, e esse caso é comum. Alguém sem alteração visível na pele, com peso considerado adequado e com todos os exames dentro das faixas impressas, pode ter uma combinação de triglicerídeos e glicose que chame atenção quando os dois são lidos juntos. É nesse tipo de laudo silencioso que um índice calculado rende mais, porque ele reorganiza informação que já estava ali e que nenhum dos dois valores, sozinho, justificaria olhar duas vezes. A resistência à insulina como raiz de um quadro que se apresenta por outra queixa é o mesmo mecanismo discutido no artigo sobre o que os exames enxergam na síndrome dos ovários policísticos.

Onde ele entra na leitura de um laudo

O índice TyG ocupa um lugar modesto e útil. Ele não pede coleta nova, não depende de exame caro e não resolve a controvérsia sobre como medir resistência à insulina fora de um laboratório de pesquisa. O que ele faz é pegar dois resultados que quase sempre já existem, e que costumam ser lidos separadamente e esquecidos, para apontar em qual direção olhar. Um trabalho brasileiro o encontrou melhor que o método clássico, outro, com mulheres na pós-menopausa, o encontrou apenas modesto, e a distância entre esses dois resultados é o tamanho real do que se pode afirmar hoje sobre ele. O número entra na conversa como mais um elemento do quadro, e a leitura dele é feita pelo médico, com a história, o exame físico e o restante dos exames na mesma mesa.