Ácido úrico alto sem gota: o que ele mostra do metabolismo

A gota tem contornos definidos, com dor articular de início súbito, articulação vermelha e quente, e cristais que se depositam dentro dela. É a imagem que o nome ácido úrico carrega, e ela é tão forte que organiza a leitura do exame inteiro. Quando o resultado volta acima da faixa impressa em alguém que nunca teve uma crise, a leitura que se impõe sem esforço é a de uma gota prestes a acontecer, e a orientação costuma parar em conferir o exame outra vez adiante e em reduzir a carne vermelha. O restante do que aquele número informa fica de fora dessa leitura.

O ácido úrico é o produto final da degradação das purinas, e é também um retrato de como está funcionando o metabolismo de quem fez o exame. A concentração dele acompanha situações que não têm relação nenhuma com articulação, da pressão arterial ao acúmulo de gordura no fígado, e a causa mais frequente de valores altos hoje não é a que aparece em primeiro lugar nas orientações de sempre. Ela está na frutose, e o caminho que liga uma coisa à outra passa pela conta de energia da célula.

O que o corpo faz com as purinas

As purinas são componentes fundamentais do DNA e do RNA, ou seja, peças da estrutura do material genético de todas as células. Elas entram pela alimentação e, em quantidade bem maior, vêm da renovação natural do próprio organismo, já que células morrem e têm o material desmontado e reaproveitado o tempo inteiro. A degradação dessas peças percorre uma sequência de enzimas e termina no ácido úrico, que o organismo humano não quebra mais e elimina principalmente pelos rins. O exame é lido, portanto, como uma medida do quanto essa via está sendo movimentada.

Um produto de fim de linha tende a ser tratado como resíduo, e o ácido úrico não se encaixa bem nessa descrição. Ele tem funções reconhecidas no organismo, e é isso que sustenta a ideia de que a concentração dele não é algo a ser zerado. A molécula ocupa a posição incomum de algo que o corpo produz de propósito e ao mesmo tempo precisa manter sob controle.

A frutose não é a fruta

A orientação clássica diante de um ácido úrico alto começa pela proteína animal, com destaque para as carnes vermelhas, as vísceras e alguns peixes, que são alimentos ricos em purinas. Essa relação existe e continua valendo. O que mudou foi a posição dela na lista, porque o padrão alimentar das últimas décadas colocou outro item à frente, e esse item é a frutose.

A frutose é o açúcar da fruta, e é daí que vem a confusão. A fruta inteira traz esse açúcar acompanhado de fibra, água e volume, e a quantidade que cabe em uma porção é limitada pela própria saciedade. O que se multiplicou no consumo não foi a fruta, foi a frutose concentrada, que chega em forma líquida e sem a estrutura que a acompanhava. Nos países que adoçam os produtos industrializados com xarope de milho rico em frutose, a exposição vem principalmente daí. No Brasil, onde o açúcar de mesa é de cana, o peso maior está no suco, pronto ou feito em casa em quantidade grande, porque várias frutas espremidas em um copo entregam de uma vez o açúcar que ninguém comeria inteiro.

A distinção importa porque a frutose chega quase toda ao fígado, que é o órgão preparado para processá-la, e o que acontece nessa primeira etapa hepática é o que liga o açúcar ao ácido úrico.

A reação que precisa gastar energia para acontecer

Dentro da célula do fígado, a frutose é metabolizada pela frutoquinase C, a enzima que dá o primeiro passo dessa via. Esse primeiro passo consiste em colocar um grupo fosfato na molécula de frutose, e o fosfato usado vem do ATP, que é a moeda de energia da célula. A reação, portanto, gasta energia para começar (Jensen e cols., 2018).

Gastar ATP na entrada de uma via não é uma anormalidade, e o metabolismo da glicose também começa por uma fosforilação. A diferença está no controle, porque os primeiros passos do metabolismo da glicose obedecem a mecanismos de regulação que reduzem o ritmo quando não existe necessidade de continuar. A frutose que chega ao fígado é fosforilada de forma rápida e continuada, e é esse consumo de energia que a revisão descreve como o começo da cadeia (Jensen e cols., 2018).

A consequência é uma queda transitória do ATP disponível dentro da célula. O que sobra dessa queda são os nucleotídeos que carregavam o fosfato, agora sem ele, e eles entram na via de degradação, no processo que a literatura descreve como turnover de nucleotídeos, ou seja, a renovação acelerada dessas moléculas. Essa degradação termina exatamente onde termina a degradação das purinas, no ácido úrico (Jensen e cols., 2018). É esse o caminho que faz uma bebida adoçada elevar um marcador que costuma ser associado à carne vermelha.

O que a frutose deixa no fígado

O destino da frutose no fígado não para na produção de ácido úrico. Uma revisão publicada em 2018 no Journal of Hepatology, sobre a participação do açúcar na doença hepática gordurosa não alcoólica, descreve dois caminhos que se somam. De um lado, a frutose serve de matéria-prima para a lipogênese, que é a fabricação de gordura nova dentro da célula do fígado. De outro, ela reduz a oxidação de gorduras, ou seja, a queima daquelas que já estão armazenadas ali. Fabricar mais e queimar menos são dois movimentos na mesma direção, e o resultado é o acúmulo de gordura no órgão (Jensen e cols., 2018).

A parte que muda o estatuto do exame vem em seguida. Os autores descrevem que o ácido úrico gerado nesse processo não é apenas o rastro dele. Ele medeia o acúmulo de gordura no fígado, quer dizer, participa do mecanismo que produz esse acúmulo em vez de apenas registrar que ele aconteceu (Jensen e cols., 2018). Um produto de fim de linha que age sobre a via que o originou deixa de ser a conta do que foi gasto e passa a ser parte do que está acontecendo.

A mesma revisão acrescenta uma camada que sai do fígado. Alterações da permeabilidade intestinal, mudanças na composição do microbioma e a endotoxemia, que é a passagem de componentes da parede de bactérias para a corrente sanguínea, contribuem para o risco associado ao consumo elevado de açúcar (Jensen e cols., 2018). O processo não fica restrito ao interior da célula hepática, e o intestino entra na conta junto com ela.

A pressão arterial e as outras associações do marcador

O ácido úrico aparece associado à hipertensão arterial, e essa associação é descrita sobretudo em adolescentes e crianças, faixa etária em que a concentração média vem subindo ao longo dos anos. Um marcador que a prática associava a adultos com crise articular aparece alterado cedo, e aparece justamente na faixa em que o consumo de bebida adoçada é maior.

A lista de associações inclui também a disfunção erétil, com estudos que ligam a concentração sérica aumentada ao risco, e a disfunção mitocondrial, que é o funcionamento comprometido das mitocôndrias, as estruturas responsáveis pela produção de energia dentro da célula. O marcador costuma ainda acompanhar a resistência à insulina, o que faz os dois aparecerem juntos no mesmo painel com frequência. A associação com a mitocôndria é a que mais desloca a leitura do exame, porque tira o ácido úrico da condição de item isolado.

O trio que se lê junto quando a suspeita é sobrecarga crônica

Na avaliação de sobrecarga tóxica crônica, o ácido úrico costuma ser lido ao lado de dois outros exames baratos e comuns, a gama GT e a ferritina. Os três não têm nada em comum na origem. Um vem do metabolismo das purinas, o segundo é uma enzima que participa da reciclagem da glutationa, a defesa antioxidante que a célula fabrica para si, e o terceiro é a proteína que guarda ferro e que sobe em estados inflamatórios. O que aproxima os três é o comportamento diante de mitocôndrias submetidas a agressão sustentada.

Quando o ácido úrico elevado aparece dentro desse conjunto, e não sozinho, a hipótese que ele ajuda a levantar deixa de ser a alimentar e passa a ser a de sobrecarga química de longa data agindo sobre a mitocôndria, cenário que o artigo sobre a gama GT alterada em quem não bebe descreve por inteiro. Nenhuma combinação de resultados fecha esse raciocínio fora da avaliação clínica, e a decisão sobre o que investigar depois é de quem conduz a investigação, somando a história e o exame físico ao restante do painel.

O caminho inverso vale igualmente. Um ácido úrico elevado com o restante do painel sem alteração descreve outra situação, e a diferença entre uma leitura e outra não está no valor do ácido úrico, está no que aparece ao redor dele.

O que os ensaios ainda não mostraram

A revisão que descreve todo esse mecanismo é cuidadosa na hora de convertê-lo em recomendação. Os autores registram que os estudos clínicos iniciais sugerem benefício da redução do consumo de bebidas açucaradas, e que ensaios maiores e mais definitivos ainda são necessários antes de afirmar que bloquear a geração de ácido úrico produz benefício (Jensen e cols., 2018). São duas afirmações diferentes, e a distância entre elas é o que separa um mecanismo bem descrito de uma conduta estabelecida.

Essa ressalva evita o salto que um mecanismo elegante convida a dar. Uma via bem descrita mostra como uma coisa leva à outra e não prova, por si, que interromper aquele passo específico mude o desfecho de quem está sendo tratado. Mecanismos corretos cujo bloqueio não produziu o benefício esperado não são raros na história da medicina.

O que fica de sólido é a leitura do exame. Um ácido úrico alto em quem nunca teve crise de gota é uma informação sobre o metabolismo daquela pessoa, sobre a quantidade de açúcar que o fígado dela está processando e sobre o esforço a que as mitocôndrias estão submetidas. O intervalo do laudo retrata como um grupo se distribuiu, e não onde termina a saúde, distinção desenvolvida em valor de referência não é valor ótimo, e a posição do resultado dentro do intervalo já carrega informação antes que o limite superior seja ultrapassado. Um exame barato, que quase todo laudo de rotina traz por padrão, termina dizendo mais sobre o fígado e sobre a energia da célula do que sobre a articulação que deu nome a ele.